di Corrado D’Agostini

Gli studi sul funzionamento cerebrale, grazie alle tecniche di visualizzazione radiologica delle aree cerebrali attive, come la risonanza magnetica funzionale, stanno iniziando a chiarire il collegamento tra i fenomeni psicologici e il loro substrato organico, nell’intento di dare una base anatomica e fisiologica a molti aspetti del funzionamento mentale normale e patologico. Colpisce il fatto che concetti che la psicoanalisi ha formulato da decenni, sulla base di dati osservazionali, trovino oggi sempre più prove scientifiche basate su dati sperimentali. Sempre più studi oggi confermano che condizioni di trascuratezza nella prima infanzia possono generare modificazioni fisiologiche ed anatomiche nel cervello del bambino. Queste modificazioni determineranno condizioni mentali suscettibili di evolvere nell’adolescenza verso quadri riconducibili, nella loro espressione clinica, a Organizzazioni borderline di personalità (PDM).In questa prospettiva la conoscenza di questi dati può rivelarsi utile nell’orientare verso specifiche strategie psicoterapiche. Vi è naturalmente la consapevolezza di come un argomento così complesso non possa essere esposto in sintesi senza prestarsi a generalizzazioni, ad errori e a valutazioni arbitrarie ma, ciò non di meno, il formulare un succinto modello di queste correlazioni può stimolare qualche riflessione dal punto di vista clinico e psicoterapico. Tra le condizioni sfavorevoli che influiscono negativamente sul processo di attaccamento, di crescita psicologica e di maturazione del sistema nervoso, più frequentemente la letteratura scientifica si è soffermata sulle situazioni di abuso rispetto alle situazioni di trascuratezza del bambino. Situazioni che vedono anche la relazione con una madre distaccata, poco coinvolgente in difficoltà nella sincronizzazione emotiva. Entrambe sono causa di trauma, ma vi sono ragionevoli motivi per ritenere che nella attuale società le seconde possano essere più diffuse rispetto alle prime. Si ritiene che sia l’abuso che la trascuratezza siano sottostimate, ma la valutazione della trascuratezza risulta più difficile (Crume. 2002) perché verosimilmente le situazioni di abuso hanno una connotazione più definita rispetto a quelle costituite da disattenzione e trascuratezza.
E’ stato valutato inoltre che mancanza di sintonizzazione nella relazione o situazioni stressanti continuative non abbiano un valore stressante momentaneo ma assumano nei primi due anni di vita la dimensione dello stress cronico (Chu. 2001). Ed in questa prospettiva va anche valutato che relazioni disturbate con entrambi i genitori sono più patogene di quelle con la sola madre (Zanarini, Frankenburg 1997). E’ comunque ormai ampiamente definito il legame tra queste e la perdita della capacità di regolazione degli affetti (Shore. 2010), e come lo stile di attaccamento insicuro disorganizzato-disorientato, che si osserva nei bambini abusati e trascurati, anticipi problematiche successive della regolazione affettiva e della capacità di affrontare lo stress. Tra i moltissimi altri, uno studio del 2004 (Battle et al.) basato sull’anamnesi familiare di 600 soggetti con disturbi di personalità ha evidenziato che il 73% erano stati abusati e 82% erano stati trascurati. Lo stesso studio ha rilevato lo stretto collegamento con la patologia borderline e i disturbi di personalità di tipo ossessivo compulsivo e antisociale. Dopo aver preso atto di questa correlazione tra eventi sfavorevoli dei primi mesi e lo sviluppo di disturbi della personalità dalla prima età adulta (Johnson et al. 1999) è interessante cercare di comprendere attraverso quali percorsi la trascuratezza ha un impatto negativo sullo sviluppo neuronale, incidendo su quelle che saranno le caratteristiche peculiari della patologia borderline, ossia un’alterazione dell’emotività che manifesta i propri effetti con dimensioni variabili di impulsività, di instabilità nell’immagine di sé, nell’umore e nelle relazioni interpersonali. Allan Schore (2003a, 2003b ), che da molti anni si occupa dell’integrazione tra neuroscienze e psicoanalisi, ha ampiamente descritto (I disturbi del sé. La regolazione degli affetti e la riparazione del sè) le modalità secondo cui la relazione d’attaccamento agisce in modo determinante sulla organizzazione del cervello destro e specificatamente sulle aree prefrontali e sulle strutture limbiche regolatrici della emotività. Queste aree, che esercitano funzioni essenziali nella gestione dei segnali comunicativi, emotivi, visivi ed uditivi (Nakamura et Al. 1999), definiscono e stabilizzano le proprie funzioni e il relativo assetto neuronale nel periodo che va dall’ultimo trimestre di gravidanza al diciottesimo mese (Dobbing e Sands. 1975). Il cervello umano nel corso della gravidanza e della crescita sviluppa in tempi successivi le proprie strutture. Inizia da quelle della base del cervello, necessarie alla pura sopravvivenza fisica e perfeziona in tempi successivi sino ai 23-24 anni le strutture più sofisticate della corteccia prefrontale orbitofrontale e dorsolaterale, deputate al pensiero, tipiche della genere Homo Sapiens in un quadro di continuo rimodellamento dei neuroni e delle connessioni neuronali. Questo rimodellamento prosegue per tutta la vita sino alla vecchiaia compresa e può essere favorito anche dalla psicoterapia. Neuroni nuovi nascono nel giro dentato dell’ippocampo al ritmo di 1400 al giorno (Kheirbek M. Hen R. 2014) mentre nuove connessioni neuronali, utili a specifiche funzioni motorie o di pensiero, prendono il posto di neuroni e collegamenti neuronali la cui funzione non è stata esercitata nel tempo e che si auto-estinguono per un processo, programmato geneticamente, chiamato apoptosi. Il fenomeno è comprensibile ove si consideri che il cervello si sviluppa in uno spazio ristretto e che il suo funzionamento, attraverso il consumo del 40% del glucosio presente nel sangue, impiega il 25% dell’energia del corpo. Non sono dunque concessi sprechi di spazio e di energia. Nel cervello umano specifiche funzioni non sono mai svolte soltanto da un unico centro ma ogni processo psicologico vede l’interazione di varie aree che possono variare anche in modo considerevole a seconda dell’individuo. Questo determina il fatto che ogni funzione coinvolga miliardi di cellule con un’estrema variabilità di connessioni e circuiti che a loro volta costituiscono il mutevole mosaico che disegna ciascuna personalità. Soltanto alcuni centri agiscono con una precisa autonomia funzionale per svolgere i compiti ad essi deputati, ad esempio la vista od il linguaggio; tutti gli altri centri sono intimamente interconnessi al fine di dare espressione alle varie attività cerebrali. Tra questi Il talamo, l’amigdala, l’ippocampo, e le aree prefrontali interagiscono e si attivano a vicenda (Panksepp, 1998) al fine di gestire le emozioni e i ricordi. Sono strutture che sia pur anatomicamente distinte, sono funzionalmente intimamente interdipendenti. Si ritiene attualmente che in esse trovi rappresentazione una parte fondante dell’identità, anche se certamente appare molto difficile definire compiutamente i caratteri di ciò che noi chiamiamo comunemente il Sé, né tantomeno è possibile indicare nel cervello una area precisa nel quale si esprime il Sé e la coscienza. Tuttavia secondo Schore (2001) “ Il nucleo del Sé…è di natura non verbale e inconscia e giace negli schemi della regolazione affettiva. (Lo) sviluppo strutturale conferisce un senso interno di sicurezza e resilienza che deriva dall’intuizione che si è in grado di regolare i flussi e le derive degli stati emotivi percepiti a livello somatico sia grazie alle proprie capacità di affrontarli, sia all’interno della relazione con i propri riferimenti affettivi.” Questo senso interno di sicurezza e resilienza nella personalità matura, si esprime attraverso una articolata e variabile attività regolatrice che la corteccia orbito-frontale esercita nei confronti dei segnali emotivi evocati dall’amigdala al fine di permettere una interazione sociale adeguata ed integrata. Negli adolescenti e nei borderline questa funzione non riesce ad esprimersi con costanza ed efficacia perché nei primi le vie tra la corteccia prefrontale e l’amigdala non sono ancora perfettamente funzionali sino ai 23-24 anni, e nei secondi perché verosimilmente problematiche di accudimento, inadeguatezze ambientali, assenza di adeguata stimolazione nei primi anni di vita, traumi o esperienze di abuso, hanno alterato l’efficienza della reciproca integrazione tra corteccia e centri del sistema limbico (amigdale, ippocampi, ipotalami) e le stesse connessioni intere-emisferiche dx e sn. Mentre un attaccamento sicuro nelle fasi precoci della vita favorisce la crescita e l’articolazione delle connessioni tra i vari neuroni e quindi dei centri cerebrali che da essi sono composti, quando questa azione di stimolo svolta dalle figure di accudimento non si manifesta, l’enorme patrimonio di neuroni presente alla nascita tende progressivamente ad impoverirsi sia per l’auto-estinzione programmata delle cellule non stimolate, sia perché non si attivano le connessioni intercellulari che permettono ai vari gruppi cellulari di accordarsi ed esercitare la loro funzione. Non è dato all’autore di queste note il potere affermare che questa mancata attivazione dipenda anche da meccanismi epigenetici, destinati a loro volta a essere trasmessi alla prole, ma la costatazione clinica che eventi stressanti in varie circostanze si trasmettono in modo transgenerazionale induce a prendere in considerazione l’ipotesi. Nel feto le prime strutture nervose che giungono a piena maturazione sono quelle della base del cervello deputate alle funzioni vitali. Accanto a queste vi sono i centri che raccolgono le informazioni provenienti dall’esterno del corpo e che permettono la sopravvivenza nell’ambiente. E’ questa la funzione del talamo di ciascun emisfero cerebrale, centro di smistamento di tutte le informazioni visive, auditive, tattile, somato-percettive. Questo centro di raccolta invia immediatamente le informazioni ricevute all’amigdala. Questa è un piccolo organo situato pochi centimetri dietro l’occhio, la cui forma e dimensione ricorda appunto una mandorla. La funzione delle due amigdale, attiva sin dalla nascita, è inerente alla gestione delle emozioni e specificamente dell’ansia e della paura (E. Kandel, 2006). Esse assegnano una certa intonazione emotiva ad ogni evento percepito dal corpo e ne condizionano la risposta che può avvenire con modalità endocrine (stimolazione delle risposte di difesa), comportamentali, o di semplice memorizzazione. Questi eventi avvengono in tempi brevissimi, poiché i neuroni che collegano i talami alle amigdale non avendo stazioni intermedie, inducono immediatamente la risposta delle amigdale. La corteccia invece ne viene informata con un certo ritardo perché l’evento viene comunicato dal talamo attraverso un percorso più complesso e più lento e quindi viene coscientemente percepito e riconosciuto solo dopo che le amigdale hanno svolto la loro funzione. Questo è il motivo per il quale se ad una persona mentre cammina capita di inciampare e di cadere, istintivamente metterà le braccia in avanti al fine di proteggersi, prima ancora di rendersi conto dell’accaduto. Se il segnale “sto cadendo” fosse inviato dall’amigdala alla corteccia prefrontale affinché questa decida la strategia migliore per proteggersi, la persona deciderebbe cosa fare quando ormai tutto è accaduto. Le amigdale memorizzano, al di fuori della memoria cosciente, l’impronta emotiva data agli avvenimenti e parallelamente comunicano gli eventi all’ippocampo, con cui sono in continuità. Nell’ippocampo, struttura la cui forma ricorda un cavalluccio marino, questi eventi vengono registrati, a seconda della importanza emotiva assegnata dalle amigdale: per breve tempo per gli eventi di relativo significato, o a lungo per gli eventi di rilevante significato emotivo. L’ippocampo svolge una funzione essenziale nella creazione del pensiero. Permette di passare dalla memoria implicita a quella esplicita; discrimina gli stimoli; colloca gli avvenimenti nello spazio e nel tempo e, dando loro una continuità ed una sequenza, dà alla persona il senso biografico della propria storia all’interno del contesto sociale. Struttura funzioni consce e logiche (Hart 2008), ma poiché si sviluppa lentamente nel corso degli anni (come la personalità di cui è uno dei agenti) permette al bambino di avere dei ricordi espliciti solo dopo vari mesi di vita. Una delle sue funzioni è quella di modulare, prima che il segnale raggiunga la corteccia, la risposta allo stress dell’amigdala filtrandola alla luce dei ricordi ed evitando una sovraeccitazione impulsiva. Equilibra anche la risposta dell’ipotalamo (punto di partenza della organizzazione ormonale). Tuttavia se lo stress è prolungato il cortisolo, sollecitato dall’ipotalamo e presente in eccesso e per lungo tempo come risposta allo stress, provoca la morte per autosuicidio dei neuroni dell’ippocampo (Panksepp, 2005; Scaer, 2001) e inibisce la sua capacità di formare ricordi legati alla memoria esplicita. I bambini che hanno avuto forme di attaccamento insicuro hanno livelli stabilmente alti di cortisolo contrariamente ai bambini che hanno avuto un attaccamento sicuro i quali, superata la situazione di stress, presentano livelli di cortisolo nuovamente bassi. In ogni caso però i livelli di cortisolo si regolarizzano solo se l’attaccamento sicuro si realizza entro i primi 4 mesi. Nei bambini adottati dopo questo periodo i livelli di cortisolo rimangono anomali per quantità e ritmo. (Gunnar, 2001; Gunnar e Cheathnam, 2003). Quanto sia importante questa condizione è testimoniato dal fatto che alcuni studi hanno rilevato che esiste una correlazione inversa tra livelli di cortisolo e la capacità sociale (Hart. 2008). Quando il tessuto neuronale dell’ippocampo si impoverisce il sistema si squilibra e compariranno disturbi della memoria perché i ricordi impliciti diverranno prevalenti. Così nel corso della vita la risposta emotiva agli stress, evocata dall’amigdala, sarà più automatica, più primitiva; essendo meno modulata dall’ippocampo e meno gestita dalla corteccia prefrontale risulterà meno controllata dalla volontà. L’amigdala, dotata sin dalla nascita di una propria memoria, immagazzina in forma primitiva Il clima emotivo delle primissime relazioni fauste od infauste con le figure di accudimento e quando nel corso della vita questo clima sarà rievocato da qualche evento, non sarà possibile farlo collegando l’emozione che ne deriva a rappresentazioni interne che generino immagini o situazioni spazio-temporali rievocabili in modo narrativo. Sarà più difficile separare gli accadimenti dell’oggi da quanto avvenuto in tempi lontani. L’emozione invece sarà conseguentemente patita; non si integrerà nella coscienza collocandosi costruttivamente nel contesto dell’identità; potrà invece dare luogo a comportamenti impulsivi o espulsivi dell’angoscia. Avvenimenti paralleli accadono nell’emisfero destro prima che intorno ai 3 anni si sia completato lo sviluppo del sinistro. Prima di quell’età nell’emisfero destro le esperienze di trascuratezza, di abuso o di stress patite emotivamente non possono essere riorganizzate cognitivamente dal sinistro e rimangono incistate in un contenuto non cognitivo che si esprime soltanto a livello di vissuti viscerali o di azioni non pensate. Questa memoria dell’amigdala e dell’emisfero dx collegata ad avvenimenti vissuti dal feto e poi dal lattante, ad un livello di primitiva istintività, farà parte della memoria implicita atemporale, pre-simbolica e pre-verbale, contribuendo così a costituire quello che Mancia (1994, 2003) ha definito come inconscio non rimosso. Quest’area di emozioni, che a suo tempo non hanno ancora potuto assumere la strutturazione di un sentimento o l’organizzazione di un pensiero non sono più rievocabili coscientemente perché hanno mancato dell’impalcatura spazio temporale che li potesse definire dando loro una forma riconoscibile; continueranno quindi ad essere inconsciamente rievocati in modo confuso ed indefinibile contribuendo al senso della assenza di definizione della personalità del paziente border. Susan Hart (2008) sostiene che, nei bambini deprivati di cure, l’insufficiente stimolazione sensoriale ed affettiva abbia avuto degli effetti simili a quelli che si riscontrano nei bambini traumatizzati. In questi è stato evidenziato anche un ridotto sviluppo dell’emisfero sn rispetto ai bambini che hanno potuto godere di cure adeguate (Teicher, 2002). Nello stesso tempo anche la porzione mediale del corpo calloso risultava di dimensioni ridotte con un conseguente deficit di integrazione tra i due emisferi. Questi due deficit comportano una difficoltà a riconoscere e a verbalizzare, attraverso l’intervento dell’emisfero sn, le esperienze emotive e a poterle esprimere in modo interpretativo, dando loro una integrazione analitica e classificatoria, collocandole così nel contesto della personalità e della realtà. Inoltre ancora di più i vissuti di abbandono o quelli che emotivamente superano la capacità di assorbimento del bambino, non trovando espressione simbolica e successivamente metaforica non possono essere storicizzati e generano una assenza di identità. E’ da ritenersi che questo stato mentale sia vicino a quello che i pazienti adulti successivamente riferiranno come senso di vuoto, di derealizzazione e di depersonalizzazione. Il sovraccarico emotivo non adeguatamente metabolizzato ed esternalizzato attraverso le funzioni storicizzanti di narrazione e raffigurazione, rimane prigioniero della memoria inconscia non rimossa (Mancia 1994, 2003) della corteccia orbito-frontale dx che lo scarica con un alterato controllo dei comportamenti aggressivi, impulsivi, di espressione affettiva e sessuale, di regolazione del comportamento alimentare e di assunzione di sostanze. Tutto ciò non interferisce con il livello intellettivo della persona in senso stretto, ma certo ne altera le possibilità di efficace espressione concreta nel contesto sociale, perché la dis-regolazione affettiva limita la possibilità di risonanza ed integrazione con il contesto emotivo ed operativo dell’ambiente nel quale il soggetto è inserito, così come ci accade di osservare nei pazienti borderline. Quando la corteccia orbito-frontale dx, deputata alla integrazione delle emozioni, non riesce ad inibire gli impulsi che provengono dall’amigdala i ricordi emotivi di tipo allarmante derivanti dalla memoria implicita dell’amigdala, non contestualizzati dall’ippocampo, vengono risollecitati continuamente in relazione a stimoli tangenziali esterni o interni e la persona ne subisce l’effetto angosciante senza saperne il perché. Il processo avviene al di fuori dell’area della coscienza e genera una sensazione pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività presenti in vari contesti…come recita il DSM relativamente al disturbo borderline.
Nel bambino il senso della permanenza della figura di accudimento comincia a svilupparsi tra gli 7 e i 12 mesi (Stern, 1985), ma solo tra i 18 mesi e i 2 anni l’ulteriore sviluppo dell’ippocampo e della corteccia orbito frontale permette al bambino di consolidare il senso della permanenza dell’oggetto nel tempo e spazio. A partire da quest’età il ricordo formato nell’ippocampo si trasferisce alla corteccia prefrontale che, autonomizzandolo dall’ippocampo, gli conferisce il significato più ampio di memoria (Damasio, 1994; LeDoux, 1998).
Per questa ragione il senso della presenza materna, anche quando questa è assente, richiede un sufficiente sviluppo della corteccia prefrontale che ne interiorizza l’immagine e disimpegna le emozioni collegate alla madre dalla sua presenza fisica. Se lo sviluppo delle aree prefrontali non è sufficiente o le connessioni cortico-ippocampali non sono sviluppate adeguatamente, l’assenza della madre viene vissuta emotivamente come perdita.
Nei due emisferi cerebrali mentre il sn esprime più il pensiero logico e le capacità cognitive, quello dx specializzato nella complessiva elaborazione emotiva degli avvenimenti è più olistico, più capace di integrazione e più pronto a cogliere il nucleo essenziale delle situazioni (Luria 1973). L’emisfero dx rimane dominante sino ai 3 anni sin quando il bambino non acquista una certa autonomia motoria e linguistica; sino a quel momento lo sviluppo emisferico dx rimane condizionato dal rapporto col caregiver che attraverso la propria relazione col bambino determina la capacità dell’emisfero di regolare e gestire le emozioni. Nell’emisfero dx la corteccia orbito frontale è fondamentale nel riconoscimento, elaborazione e regolazione delle informazioni emotive fondamentali per avere una rappresentazione mentale degli altri, ed è essenziale per la percezione del senso di identità. Senza di questo è difficile avere una emotività corretta e potere percepire quella altrui (Shore, 2003a,b).
Problematicità dell’emisfero dx comportano non soltanto atteggiamenti impulsivi ed iperattivi ma ostacolano anche il riconoscimento delle espressioni facciali altrui. Relativamente a quest’ultimo dato Kaplan e Solms (2002) hanno dimostrato che lesioni delle connessioni tra aree prefrontali dell’emisfero destro e le aree limbiche e il diencefaliche causano gravi disturbi di personalità.
Le considerazioni di fisio-patologia delle sviluppo sin qui esposte non riguardano soltanto l’evoluzione di quei soggetti che saranno predisposti a manifestare in adolescenza un disturbo di personalità conclamato come indicato nel DSM bensì, alla luce dell’esperienza clinica, è verosimile ritenere che riguardino un ventaglio di condizioni che si estendono dai casi più gravi sino a quelli più sfumati, finendo poi per coincidere con i disturbi del Sé; quadri questi che possono anche non apparire connotati in senso apertamente patologico. Anche per questo l’autore di queste note ritiene che problematiche relative alle Organizzazioni Borderline di Personalità (come descritte nel PDM- Manuale Diagnostico Psicodinamico. 2006) siano più diffuse del Disturbo Borderline di Personalità che per certi aspetti ne rappresenta l’icona più estremizzata. Osservando queste condizioni dal versante psicodinamico possiamo notare come in tutti questi pazienti sin dai primi mesi di vita entrino in gioco meccanismi di difesa che cercano di allontanare dalla coscienza le emozioni dolorose, limitando regressivamente la gestione delle emozioni all’area limbica dove queste vengono gestite lontano dalla coscienza. Lì le emozioni rimangono ad uno stadio primitivo senza potersi articolare e comporre nei sentimenti, appannaggio questi dei livelli superiori espressi dalle aree della corteccia prefrontale. Se da una parte questo protegge dal dolore mentale, dall’altra questo funzionamento espone a distorsioni e malfunzionamenti nell’interazione sociale. Louis Cozzolino (2002) sostiene in proposito che la maggior parte del lavoro della psicoterapia consista nel far emergere, comprendere e correggere i contenuti impliciti e inconsci delle aree sottocorticali.
Concludendo, si può osservare come a distanza di anni la neurofisiologia sembri recuperare così alcune linee fondanti della psicoanalisi. Nel “Progetto di una psicologia” del 1895 Freud sosteneva che la parte conscia e quella inconscia del pensiero erano il risultato della costruzione neurologica del cervello e che se a quel tempo ancora non ne era possibile comprenderne la precisa fisiologia, certamente in futuro conscio ed inconscio avrebbero trovato i loro precisi corrispettivi strutturali. Proprio come sta avvenendo straordinariamente in questi anni.
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